Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 quy định cụ thể những trường hợp người lao động dù nghỉ việc vì lý do sức khỏe nhưng không được giải quyết chế độ ốm đau. Người lao động cần nắm rõ để tránh nhầm lẫn giữa điều kiện nghỉ ốm và điều kiện được hưởng chế độ từ quỹ bảo hiểm xã hội.
Chế độ ốm đau là một trong những quyền lợi quan trọng của người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, giúp bù đắp một phần thu nhập khi người lao động phải tạm thời nghỉ việc để điều trị bệnh, tai nạn hoặc chăm sóc con nhỏ bị ốm.
Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp nghỉ việc vì lý do sức khỏe đều được hưởng chế độ này. Theo Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, có 4 trường hợp người lao động không được hưởng chế độ ốm đau.
Trường hợp thứ nhất: Người lao động tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình. Đây là trường hợp pháp luật loại trừ khỏi phạm vi được hưởng chế độ ốm đau, bởi việc nghỉ việc điều trị xuất phát từ hành vi tự gây tổn hại sức khỏe.
Trường hợp thứ hai: Người lao động sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định. Tuy nhiên, pháp luật có ngoại lệ đối với trường hợp người lao động sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Quy định này nhằm phân biệt giữa việc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy trái quy định với việc sử dụng thuốc có chứa tiền chất trong quá trình điều trị theo chỉ định chuyên môn.
Trường hợp thứ ba: Người lao động đang trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì không được hưởng chế độ ốm đau.
Điểm đáng lưu ý là người lao động cần phân biệt chế độ ốm đau với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Khi nguyên nhân nghỉ việc thuộc phạm vi điều chỉnh của chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì quyền lợi của người lao động được giải quyết theo chính sách tương ứng, thay vì đồng thời hưởng chế độ ốm đau.
Trường hợp thứ tư: Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động; nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác; hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Như vậy, một khoảng thời gian nghỉ việc không thể đồng thời được xác định để hưởng nhiều chế độ có tính chất thay thế thu nhập nếu pháp luật đã quy định loại trừ.
4 trường hợp người lao động không được hưởng chế độ ốm đau. Ảnh minh họa.
Những trường hợp nào được hưởng chế độ ốm đau?
Ngoài 4 trường hợp nêu trên, người lao động thuộc các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 có thể được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc và đáp ứng điều kiện theo luật định.
Cụ thể, người lao động được xem xét hưởng chế độ khi điều trị bệnh không phải bệnh nghề nghiệp; điều trị tai nạn không phải tai nạn lao động hoặc điều trị do tai nạn xảy ra trên tuyến đường và trong khoảng thời gian hợp lý khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở.
Đây là tình huống khá phổ biến trong thực tế. Chẳng hạn, người lao động bị tai nạn trên đường đi làm nhưng vụ việc không thuộc trường hợp được xác định là tai nạn lao động thì có thể được xem xét giải quyết chế độ ốm đau nếu đáp ứng các điều kiện theo quy định.
Người lao động cũng được xem xét hưởng chế độ khi điều trị, phục hồi chức năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát từ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc từ tai nạn trên tuyến đường đi, về giữa nơi ở và nơi làm việc theo quy định.
Ngoài ra, Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 còn quy định trường hợp người lao động hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật cũng thuộc trường hợp được hưởng chế độ ốm đau.
Một quyền lợi khác gắn trực tiếp với đời sống gia đình là chế độ chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau. Khi con nhỏ bị bệnh và người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc, người lao động có thể được giải quyết chế độ nếu đáp ứng các điều kiện theo quy định.
Người lao động cần lưu ý
Quy định mới cho thấy chế độ ốm đau không chỉ căn cứ vào việc người lao động có nghỉ việc vì lý do sức khỏe hay không, mà còn phụ thuộc vào nguyên nhân nghỉ việc, tình trạng tham gia bảo hiểm xã hội và việc nghỉ có thuộc trường hợp pháp luật loại trừ hay không.
Vì vậy, khi phải nghỉ việc để điều trị bệnh, tai nạn hoặc chăm sóc con nhỏ, người lao động nên chủ động kiểm tra nguyên nhân nghỉ việc có thuộc diện được hưởng chế độ hay không, đồng thời thực hiện đầy đủ thủ tục, giấy tờ y tế theo quy định.
Đặc biệt, cần phân biệt rõ nghỉ việc để điều trị bệnh thông thường, nghỉ do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, nghỉ hưởng chế độ thai sản và nghỉ hưởng nguyên lương. Việc xác định đúng chế độ không chỉ giúp người lao động bảo đảm quyền lợi mà còn tránh tình trạng đề nghị hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp pháp luật đã quy định loại trừ.
